SGB XI · § 39

Verhinderungspflege beantragen

Wenn die Hauptpflegeperson zeitweilig verhindert ist (z. B. Erholung, Krankheit), kann eine Ersatzpflege beantragt werden. Dieses Formular hilft dabei, die nötigen Angaben zusammenzustellen — am Ende kann der Antrag als PDF heruntergeladen oder elektronisch unterzeichnet und an die Pflegekasse gesendet werden.

Hinweis: Dieses Formular ist eine Hilfe bei der Antragstellung und stellt keine Rechtsberatung dar. Die endgültige Entscheidung über die Bewilligung trifft die zuständige Pflegekasse. Alle Angaben werden ausschließlich für den Antrag verwendet.

1Pflegebedürftige Person

Angaben zur Person, für die die Verhinderungspflege beantragt wird.

Anrede

Geburtsdatum*

Vorname*

Nachname*

Straße und Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Versichertennummer* Nummer steht auf der Versichertenkarte

Pflegegrad* Pflegegrad 1 ist nicht anspruchsberechtigt für Verhinderungspflege

Pflegekasse (Name)*

Anschrift der Pflegekasse

2Hauptpflegeperson

Person, die die Pflege im Alltag übernimmt und nun verhindert ist.

Vorname*

Nachname*

Anschrift

Telefonnummer

Pflegt seit (Datum)

Beziehung zur pflegebedürftigen Person

3Verhinderungszeitraum

Zeitraum, in dem die Hauptpflegeperson nicht pflegen kann.

Grund der Verhinderung*

Erholungsurlaub Krankheit Sonstiger Grund

Beginn*

Ende*

Anzahl Tage—

Maximal pro Kalenderjahr42 Tage (6 Wochen)

4Ersatzpflegeperson

Wer übernimmt die Pflege während der Verhinderung?

Vorname*

Nachname*

Anschrift

Telefon

Beziehung zur pflegebedürftigen Person

Verwandtschaftsverhältnis

Verwandt 1. oder 2. Grades (Eltern, Kinder, Geschwister, Großeltern, Enkel, Ehepartner) Weitere Verwandte oder Verschwägerte Nicht verwandt (Nachbarn, Freunde, Pflegedienst)

Bei Verwandten 1./2. Grades sind nur Verdienstausfall und Fahrtkosten erstattungsfähig.

Pflegt erwerbsmäßig (gewerblich)?

Ja (z. B. Pflegedienst) Nein (private Person)

5Kosten der Ersatzpflege

Abrechnungsart

Anzahl (Stunden / Tage)

Satz pro Einheit (€)

Pauschalbetrag (€) — falls zutreffend

Berechnete Kosten0,00 €

Jährlicher Anspruch (PG 2–5)1.685 €

Status—

Bemerkungen / Erläuterungen

6Auszahlung

Auszahlung an

Direkt an die Ersatzpflegeperson An die pflegebedürftige Person An die Hauptpflegeperson

Kontoinhaber

IBAN

BIC

Verhinderungspflege beantragen

1Pflegebedürftige Person

2Hauptpflegeperson

3Verhinderungszeitraum

4Ersatzpflegeperson

5Kosten der Ersatzpflege

6Auszahlung

✍️ Unterschrift

📧 E-Mail an Pflegekasse