Pflegekasse bei der
AOK Bayern
Die Gesundheitskasse
Mein Antrag auf Verhinderungspflege
gemäß § 39 SGB XI
Meine persönlichen Angaben
Ich bin: [Vorname Nachname]
geboren am: [TT.MM.JJJJ]
Meine Anschrift ist: [Straße, PLZ Ort]
Meine KV-Nummer ist: [KV-Nr.]
Telefon: —
Meine häusliche Pflege
kann vom bis
wegen
Urlaub
sonstigen Gründen
nicht anderweitig sichergestellt werden.
Meine Pflegeperson
heißt: [Vorname Nachname]
und hat die Anschrift: [Straße, PLZ Ort]
Sie pflegt mich seit dem: [TT.MM.JJJJ]
Meine Verhinderungspflege wird durchgeführt
von einer erwerbsmäßig tätigen Pflegeperson
von einer Privatperson
Telefon: —
Aufwendungen: —
Verwandt/verschwägert mit Privatperson?
nein
ja
Häusliche Gemeinschaft?
nein
ja
Bestätigung meiner Angaben
Ich versichere, dass meine gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen. Mir ist bewusst, dass vorsätzliche Falschangaben zur Einleitung weiterer Prüfungen durch meine Pflegekasse gem. § 47a SGB XI führen und diese möglicherweise sogar strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen können.
Bitte zurück an: AOK Bayern – Die Gesundheitskasse, Service-Center, 92224 Amberg
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Antrag auf Verhinderungspflege
gemäß § 39 SGB XI
Name, Vorname: [Vorname Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ Ort]
Versichertennummer: [VSNR]
Telefonnummer: —
Ich beantrage Verhinderungspflege vom bis aus folgendem Grund:
Erholungsurlaub der Pflegeperson
Abwesenheit der Pflegeperson
Sonstige Gründe
Angaben zu meiner verhinderten Pflegeperson
Pflegt mich bereits 6 Monate:
nein
ja
Ist verhindert für:
mindestens 8 Stunden am Tag
unter 8 Stunden am Tag
Für die Dauer der Verhinderung wird die Pflege ausgeführt von
Pflegeheim
Pflegedienst
Privatperson
Bei Ersatzpflege durch eine Privatperson:
Häusliche Gemeinschaft:
nein
ja
Verwandt/verschwägert:
nein
ja
Verwandtschaftsverhältnis: —
Hat die Person im laufenden Kalenderjahr bereits VHP durchgeführt?
nein
ja
KZP-Umwidmung: max. 806 € der Kurzzeitpflege zur Deckung der Kosten verwenden
Direkt-Abrechnung an Pflegedienst/Pflegeheim (statt an mich)
Bitte zurück an: AOK Niedersachsen, Die Gesundheitskasse, 30142 Hannover
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AOK Rheinland/Hamburg
Die Gesundheitskasse
Antrag / Abrechnung von Verhinderungspflege
gemäß § 39 SGB XI
Angaben zum/zur Pflegebedürftigen
Vorname, Name: [Vorname Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ Ort]
Versichertennummer: [VSNR]
Telefon: —
Ich beantrage für den Zeitraum vom bis
stundenweise Verhinderungspflege (Pflegeperson weniger als 8 Stunden täglich verhindert)
tageweise Verhinderungspflege
Meine Pflegeperson
Vorname, Name: —
Geburtsdatum: —
ist wegen
Urlaub
Krankheit
aus anderen Gründen
an der Pflege gehindert.
Die Pflege wird in der genannten Zeit übernommen von
einem Pflegedienst
einer selbst beschafften Ersatzpflegekraft
Name (Pflegedienst / Ersatzkraft): —
Bei selbst beschaffter Ersatzpflegekraft:
Mit der Ersatzpflegekraft lebe ich in häuslicher Gemeinschaft
Mit der selbst beschafften Ersatzpflegekraft bin ich verwandt oder verschwägert
Der Ersatzpflegekraft sind Kosten in Höhe von
—
entstanden, die Nachweise sind beigefügt.
Erklärungen
Ich wurde vor Beginn der Verhinderungspflege mindestens 6 Monate von einer privaten Pflegeperson gepflegt.
Ich bitte die AOK Rheinland/Hamburg, mir den höchstmöglichen Betrag auszuzahlen (zusätzliche Umwidmung der Leistungen der Kurzzeitpflege).
Die Ersatz-/Verhinderungspflegekraft wird weiterhin benötigt, bitte senden Sie mir einen weiteren Abrechnungsbogen zu.
Bei einer Überzahlung von im Voraus gezahltem Pflegegeld durch die Inanspruchnahme der Verhinderungspflegeleistung stimme ich einer Verrechnung mit zukünftigen Pflegeleistungen durch meine Pflegekasse zu.
Unterschrift Pflegebedürftige/r, Betreuer/in, Bevollmächtigte/r
Bitte zurück an: AOK Rheinland/Hamburg, Kasernenstraße 61, 40213 Düsseldorf
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AOK Baden-Württemberg
Die Gesundheitskasse
Antrag auf Verhinderungspflege
Bitte füllen Sie die Kästchen in DRUCKBUCHSTABEN aus und unterschreiben Sie — vielen Dank.
Meine persönlichen Daten
PLZ, Ort: —
geboren am: —
Ich werde seit mehr als 6 Monaten zu Hause gepflegt.
Persönliche Daten meiner Pflegekraft
Grund der Verhinderung
Meine Pflegekraft ist verhindert und kann mich nicht betreuen wegen:
Urlaub / Reise
Krankheit
sonstige Gründe (z. B. eigene Angelegenheiten)
Ich beantrage die Verhinderungspflege für den Zeitraum
bis
stundenweise (Pflegeperson weniger als 8 Std. verhindert)
tageweise (zusammenhängender Zeitraum, mind. 8 Std. pro Tag)
Vertretungsweise pflegt mich
eine Privatperson (Ersatzpflegekraft)
ein Pflegedienst
eine Pflegeeinrichtung
eine andere Einrichtung
Name (Ersatzkraft/Dienst/Einrichtung): —
Bei Pflegevertretung durch eine Privatperson:
Meine Ersatzpflegekraft lebt mit mir in häuslicher Gemeinschaft:
ja
nein
Bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert:
ja
nein
Die Mittel der Verhinderungspflege reichen nicht aus?
Ich möchte nicht in Anspruch genommene Mittel der Kurzzeitpflege bis maximal 806,00 € in Verhinderungspflege übertragen.
Unterschrift der/des Versicherten
Bitte zurück an: AOK – Die Gesundheitskasse, 76070 Karlsruhe ·
Zentrale: AOK Baden-Württemberg, Presselstraße 19, 70191 Stuttgart
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
Techniker Krankenkasse
20902 Hamburg
Antrag auf Ersatzpflege
§ 39 SGB XI
Angaben zur Pflegebedürftigen/zum Pflegebedürftigen
Geburtsdatum: —
Versichertennummer: —
Angaben zu Abwesenheiten
In den letzten sechs Monaten erfolgte die Pflege in häuslicher Umgebung durch eine Pflegeperson.
Verhinderte Pflegeperson
Diese Pflegeperson fällt aus wegen
Urlaubs
sonstiger Gründe.
Während dieser Zeit ist die Pflegeperson täglich mindestens acht Stunden abwesend.
Angaben zum Zeitraum
Beantragt wird Ersatzpflege nach Bedarf.
Ersatzpflege wird für folgenden Zeitraum beantragt:
Reicht der Anspruch auf Ersatzpflege nicht aus, soll ein Teil des Anspruchs auf Kurzzeitpflege in Ersatzpflege umgewandelt werden, soweit es möglich ist.
Angaben zur Ersatzpflege
Die Ersatzpflege wird sichergestellt
in einer Einrichtung
durch einen Pflegedienst
durch eine Privatperson
Ich habe noch niemanden — bitte vermitteln
Ich beauftrage die TK-Pflegeversicherung, die Ersatzpflege mit befreiender Wirkung direkt mit der oben genannten Einrichtung/Pflegedienst abzurechnen. (Andernfalls: Originalrechnung einreichen.)
Bei Privatperson:
Die Ersatzpflegeperson lebt mit mir in häuslicher Gemeinschaft.
Es besteht ein Verwandtschaftsverhältnis mit der Ersatzpflegeperson.
Angaben zur Bankverbindung
Bitte überweisen Sie den Betrag auf das folgende Konto:
Abweichende/r Kontoinhaber/in: —
Angaben für Rückfragen
Unterschrift der/des Pflegebedürftigen (ggf. gesetzliche Vertretung)
Bitte zurück an: Techniker Krankenkasse, 20902 Hamburg
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
BARMER
Pflegekasse · 73524 Schwäbisch Gmünd
Formular Nr. 44112 V22
Seite 1 von 2
Antrag auf Verhinderungspflege
Bitte füllen Sie den Antrag in Druckbuchstaben aus.
Versicherte/r (Pflegebedürftige/r)
Vorname, Name: —
Geburtsdatum: —
PLZ, Ort: —
Versichertennummer: —
Ich werde bereits seit 6 Monaten zu Hause gepflegt:
ja
nein
Verhinderte Pflegeperson
Geburtsdatum der verhinderten Person: —
Welche Pflegeperson ist verhindert?
—
(nur erforderlich bei mehreren Pflegepersonen)
Ich beantrage
tageweise Verhinderungspflege (Pflegeperson mind. 8 Std./Tag verhindert)
stundenweise Verhinderungspflege (weniger als 8 Std./Tag)
Zeitraum der Verhinderung
vom bis
oder Kalenderjahr
Grund der Verhinderung
Urlaub der Pflegeperson
sonstige Gründe
Wer übernimmt die Pflege?
private Vertretungskraft
Pflegedienst
stationäre Pflegeeinrichtung
Vorname und Name / Name der Einrichtung: —
PLZ, Ort: —
Telefon (mit Einverständnis): —
Bei privater Vertretungskraft:
Lebt mit mir in einem Haushalt:
ja
nein
Bis zum 2. Grad verwandt/verschwägert:
ja
nein
Beratung
Ich wünsche eine Beratung durch die BARMER.
Rückfragen
Ich bin tagsüber erreichbar unter: —
KZP-Umwidmung
Reichen die Mittel der Verhinderungspflege nicht aus, möchte ich meinen Anspruch auf Kurzzeitpflege verwenden.
Unterschrift Versicherte/r bzw. Bevollmächtigte/r
Bitte zurück an: BARMER, 73524 Schwäbisch Gmünd
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KKH Kaufmännische Krankenkasse
Pflegekasse · 30125 Hannover
Antrag auf Verhinderungspflege
(§ 39 Sozialgesetzbuch Elftes Buch, SGB XI)
Leistungen werden beantragt für
Vorname, Name: —
geb. am: —
Krankenversicherungsnummer: —
Servicezeichen: —
Anspruch auf Beihilfe / Heilfürsorge nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen:
ja
nein
Angaben zur ständigen Pflegeperson
Die Pflege wird durchgeführt seit: —
Verhinderungszeitraum
vom bis
tageweise Verhinderungspflege
stundenweise Verhinderungspflege
· — Stunden am Tag
Verhinderung der Pflegeperson aufgrund
Erholungsurlaub
sonstige Gründe
Beschreibung:
Angaben zu der Ersatz-Pflegeperson
Für die Dauer der Verhinderung der ständigen Pflegeperson wird die Pflege durchgeführt von:
Ersatz-Pflegeperson (Privatperson)
Pflegeeinrichtung
Name und Anschrift der Ersatz-Pflegeperson/Pflegeeinrichtung:
Die Ersatz-Pflegeperson lebt mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft:
ja
nein
Die Ersatz-Pflegeperson ist mit dem Pflegebedürftigen bis zum 2. Grade verwandt oder verschwägert:
ja
nein
Unterschrift Versicherte/r bzw. Bevollmächtigte/r
Verwandte bis 2. Grade: Eltern, Kinder, Großeltern, Enkelkinder, Geschwister.
Verschwägerte bis 2. Grade: Stiefeltern, Stiefkinder, Schwiegereltern, Schwiegerkinder, Schwager/Schwägerin.
Bitte zurück an: KKH Kaufmännische Krankenkasse, Pflegekasse, 30125 Hannover
Hotline: 089 9500841-88 · pflege@kkh.de · Fax: 0511 39050200
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
DAK-Gesundheit
Pflegekasse · Telefonische Erreichbarkeit: 040 325325555
Formular Nr. 955-164
Seite 1 / 2
Antrag auf Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson
§ 39 SGB XI
Allgemeine Angaben zur pflegebedürftigen Person
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Bisherige Pflegeperson
Die bisherige Pflegeperson ist wegen
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstiger Gründe
verhindert.
Verhinderungszeitraum
über 8 Stunden täglich für die Zeit vom
bis
unter 8 Stunden täglich für die Zeit vom
bis
Pflegedauer
Ich wurde bisher in meinem Haushalt gepflegt über einen Zeitraum:
länger als 6 Monate
kürzer als 6 Monate
Pflege während der Abwesenheit
Während der Abwesenheit der bisherigen Pflegeperson soll die Pflege erbracht werden:
in meinem Haushalt
nicht in meinem Haushalt
durch eine Privatperson
durch einen Pflegedienst oder eine stationäre Einrichtung
Telefon (Vorwahl/Rufnummer): —
Bei Privatperson:
Ich bin mit der Ersatzpflegeperson bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert
oder lebe mit ihr in einer häuslichen Gemeinschaft
Direkt-Abrechnung: Ich bin damit einverstanden, dass der oben genannte Pflegedienst/die stationäre Einrichtung die Kosten direkt mit der DAK-Gesundheit abrechnet.
Im laufenden Kalenderjahr bereits Verhinderungspflege beansprucht für
0 Tage /
Betrag: 0,00 €
Kurzzeitpflege-Umwidmung
Ich beantrage die Kombination/Übertragung von Leistungen der Kurzzeitpflege auf die Leistungen der Verhinderungspflege.
Unterschrift Versicherte/r, Betreuer/in, Bevollmächtigte/r
Bitte zurück an: DAK-Gesundheit, Pflegekasse
Telefonische Erreichbarkeit: 040 325325555 · Online-Antrag: dak.de
Datenschutz: Daten werden nach § 60 SGB I in Verbindung mit § 94 SGB XI erhoben.
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen
Pflegekasse · 64520 Groß Gerau
Formular PFL154
§ 39 SGB XI
Antrag auf Leistungen der Pflegekasse bei Verhinderung einer Pflegeperson
Bitte vollständig ausfüllen und unterschreiben.
Name des/der pflegebedürftigen Versicherten
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Verhinderte Pflegeperson
Die häusliche Pflege wurde in den letzten 6 Monaten durch eine private Pflegeperson erbracht.
Zeitraum der Verhinderung (TTMMJJJJ)
vom bis
Angaben zur Art der Verhinderungspflege
Tageweise Verhinderungspflege
Stundenweise Verhinderungspflege (weniger als 8 Stunden täglich verhindert)
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Angaben zur Ersatzpflegeperson
Privatperson
Pflegedienst / Einrichtung
Telefon-Nr.: —
Geburtsdatum: —
Krankenkasse der Ersatzpflegeperson: —
Zur pflegebedürftigen Person liegt ein Verwandtschafts-/Schwägerschaftsverhältnis vor:
1. Grades
2. Grades
keiner
Häusliche Gemeinschaft mit Ersatzpflegeperson:
ja
nein
Bankverbindung für Erstattung
Der Erstattungsbetrag soll auf das Konto des/der Versicherten überwiesen werden:
Unterschrift des Versicherten / gesetzl. Betreuers / Bevollmächtigten
Bitte zurück an: AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen, 64520 Groß Gerau
Online: aok.de/pk/hessen
Datenschutz: Daten werden nach § 94 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI zum Zwecke der Bewilligung erhoben.
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
AOK NordWest
Die Gesundheitskasse · 58079 Hagen
Antrag auf Verhinderungspflege
Ich beantrage die Kostenübernahme für eine Verhinderungspflege, weil mich meine Pflegeperson…
Pflegebedürftige Person (Versicherte/r)
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Verhinderte Pflegeperson
Grund der Verhinderung
… kann mich in der unten genannten Zeit voraussichtlich nicht pflegen wegen:
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Beschreibung:
Zeitraum der Verhinderung
in der Zeit vom bis voraussichtlich.
Ich werde seit mindestens 6 Monaten gepflegt.
Angaben zur Art der Verhinderungspflege
tageweise Verhinderungspflege
stundenweise Verhinderungspflege
(Pflegeperson weniger als 8 Stunden am Tag verhindert)
Die Verhinderungspflege wird übernommen von
1. einer privaten Pflegekraft
2. einem ambulanten Pflegedienst oder Pflegeheim
Die Pflegekraft lebt in meinem Haushalt?
Nein
Ja
Die Pflegekraft ist mit mir bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert?
Nein
Ja
Unterschrift Pflegebedürftige/r bzw. Bevollmächtigte/r
Verwandtschaft bis 2. Grad: Kinder, Eltern, Enkelkinder, Großeltern, Geschwister.
Verschwägerung bis 2. Grad: Stiefkinder, Schwiegersöhne/-töchter, Stief-/Schwiegereltern, Schwager/Schwägerin u.a.
Bitte zurück an: AOK NordWest – Die Gesundheitskasse, 58079 Hagen
Sitz: Kopenhagener Str. 1, 44269 Dortmund · Online: aok.de/pk/nw
Datenschutz: Daten werden nach § 94 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI erhoben.
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
IKK classic
Pflegekasse · 04063 Leipzig
§ 39 / § 42 SGB XI
Eingangsstempel der Pflegekasse
Antrag auf Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege
Angaben zum Antragsteller (Pflegebedürftige Person):
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
1. Beantragter Zeitraum
vom bis
2. Grund der Verhinderungs- und Kurzzeitpflege
(Bitte nur eine Möglichkeit auswählen)
Krankheit der Pflegeperson (tageweise)
Erholungsurlaub der Pflegeperson (tageweise)
Entlastung / Verhinderung der Pflegeperson (weniger als 8 Stunden täglich)
Entlastung / Verhinderung der Pflegeperson (mehr als 8 Stunden täglich)
Wurde der/die Pflegebedürftige vor der Verhinderung bereits 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt?
ja
nein
3. Erhöhung des Zuschusses (KZP-VHP-Aufstockung)
Ja, ich wünsche eine Erhöhung meines Zuschusses zu Lasten der jeweils anderen Leistung.
Nein, ich wünsche keine Erhöhung.
4. Die Verhinderungs- und Kurzzeitpflege erfolgt durch
eine Privatperson
einen Pflegedienst
eine stationäre Pflegeeinrichtung
Verhinderte Pflegeperson
Ersatzpflegeperson / Pflegeeinrichtung
KV-Nummer der Ersatzpflegeperson: —
Krankenkasse: —
Geburtsdatum: —
Geschlecht:
weiblich
männlich
divers
Die Ersatzkraft ist mein/meine:
(Schwieger-/Stief-) Kind oder Enkelkind
Schwager / Schwägerin
(Schwieger-/Stief-) Vater oder Mutter
Bruder / Schwester
(Schwieger-/Stief-) Großvater oder Großmutter
Die Ersatzpflegekraft ist nicht mit mir verwandt oder verschwägert.
Verhältnis:
Lebt die Ersatzpflegekraft in einem gemeinsamen Haushalt?
ja
nein
Telefon für Rückfragen: —
Einverständnis: telefonisch / SMS / E-Mail Informationen zu IKK-Mitgliedschaft / Angeboten.
Datum, Unterschrift Pflegebedürftige/r bzw. Bevollmächtigte/r
Datum, Unterschrift der Ersatzkraft
Verwandte bis 2. Grad: Eltern, Kinder, Großeltern, Enkelkinder, Geschwister.
Verschwägerte bis 2. Grad: Stiefeltern, Stiefkinder, Schwiegereltern, Schwiegerkinder, Schwager/Schwägerin u.a.
Bitte zurück an: IKK classic, 04063 Leipzig
Online: ikk-classic.de · Datenschutz: § 94 SGB XI, § 67b ff SGB X
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 / § 42 SGB XI · 0 % Provision
KNAPPSCHAFT
Bahn-See · Pflegekasse · 44789 Bochum
Antrag auf Verhinderungspflege
Ich beantrage Leistungen der Verhinderungspflege.
Angaben zum/zur Versicherten
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Bisherige Pflegeperson
Ich werde seit mindestens 6 Monaten in häuslicher Umgebung gepflegt.
Zeitraum der Verhinderung
vom bis
tageweise
stundenweise
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Ersatzpflegeperson / Pflegeeinrichtung
Privatperson
Pflegedienst / Einrichtung
Mit der/dem Versicherten bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert:
ja
nein
Lebt mit der/dem Versicherten in häuslicher Gemeinschaft:
ja
nein
Wichtig: Bei Privatpersonen ist der Abrechnungsbogen zusätzlich erforderlich.
Unterschrift der/des Versicherten bzw. Bevollmächtigten
Verwandte / Verschwägerte bis 2. Grad: Ehegatten, Eltern, Großeltern, Kinder, Enkelkinder, Geschwister, Schwiegereltern, Schwiegerkinder, Stiefkinder.
Bitte zurück an: KNAPPSCHAFT, Pieperstraße 14-28, 44789 Bochum
Online: knappschaft.de · Serviceportal: meine.knappschaft.de
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
AOK PLUS
Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen · 01058 Dresden
Antrag auf Verhinderungspflege
(Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson nach § 39 SGB XI)
Pflegebedürftige Person
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Verhinderte Pflegeperson
Die häusliche Pflege besteht seit mindestens 6 Monaten.
Zeitraum und Art der Verhinderung
vom bis
tageweise
stundenweise (weniger als 8 Stunden täglich)
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Ersatzpflegeperson / -einrichtung
Privatperson
Pflegedienst / Einrichtung
Verwandtschafts-/Schwägerschaftsverhältnis bis 2. Grad:
ja
nein
Häusliche Gemeinschaft mit Pflegebedürftigem:
ja
nein
Bankverbindung für Erstattung
Unterschrift des Versicherten / Bevollmächtigten
Bitte zurück an: AOK PLUS — Die Gesundheitskasse, 01058 Dresden
Online: aok.de/pk/plus · Regionen: Sachsen + Thüringen
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
AOK Nordost
Die Gesundheitskasse · 10897 Berlin
Antrag auf Verhinderungspflege
Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern
Pflegebedürftige Person
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Verhinderte Pflegeperson
Ich werde seit mindestens 6 Monaten in häuslicher Umgebung gepflegt.
Zeitraum und Art der Verhinderung
vom bis
tageweise
stundenweise
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Ersatzpflegeperson / -einrichtung
Privatperson
Pflegedienst / Einrichtung
Verwandtschafts-/Schwägerschaftsverhältnis bis 2. Grad:
ja
nein
Häusliche Gemeinschaft mit Pflegebedürftigem:
ja
nein
Bankverbindung für Erstattung
Unterschrift des Versicherten / Bevollmächtigten
Bitte zurück an: AOK Nordost — Die Gesundheitskasse, 10897 Berlin
Service: 0800 265080 0 · Online: aok.de/pk/nordost
Regionen: Berlin · Brandenburg · Mecklenburg-Vorpommern
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
Die Gesundheitskasse · Virchowstr. 30, 67034 Eisenberg
Muster F_PV_003
§ 39 SGB XI
Antrag auf Verhinderungspflege
Service: 0800 4772000
Pflegebedürftige Person
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Verhinderte Pflegeperson
Ich werde seit mindestens 6 Monaten in häuslicher Umgebung gepflegt.
Zeitraum und Art der Verhinderung
vom bis
tageweise
stundenweise (bei stunden-/tageweiser Verhinderung bitte gesonderte Aufstellung beifügen)
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Ersatzpflegeperson
Privatperson
Pflegedienst / Einrichtung
Bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert:
ja
nein
Häusliche Gemeinschaft:
ja
nein
Bankverbindung für Erstattung
Unterschrift des Versicherten / Bevollmächtigten
Bitte zurück an: AOK Rheinland-Pfalz/Saarland, Virchowstr. 30, 67034 Eisenberg
Service: 0800 4772000 · Datenschutz: datenschutz@rps.aok.de
Belege bitte beifügen (Quittungen, Verdienstausfall-Bescheinigung)
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
AOK Sachsen-Anhalt
Die Gesundheitskasse · 39084 Magdeburg
§ 39 SGB XI
§ 94 SGB XI (Datenschutz)
Antrag auf Verhinderungspflege
Pflege-Hotline: 0800 226 57 25 · deine-gesundheitswelt.de
Pflegebedürftige Person
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Verhinderte Pflegeperson
Ich werde seit mindestens 6 Monaten in häuslicher Umgebung gepflegt.
Zeitraum und Art der Verhinderung
vom bis
tageweise
stundenweise (weniger als 8 Std./Tag)
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Ersatzpflegeperson
Privatperson (Angehörige, Nachbarn, Freunde)
Pflegedienst / Einrichtung
Bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert:
ja
nein
Häusliche Gemeinschaft mit dem Pflegebedürftigen:
ja
nein
Verdienstausfall (Nachweis des Arbeitgebers beifügen)
Bankverbindung für Erstattung
Unterschrift des Versicherten / Bevollmächtigten
Bitte zurück an: AOK Sachsen-Anhalt, 39084 Magdeburg
Sitz: Lüneburger Str. 4, 39106 Magdeburg · Pflege-Hotline: 0800 226 57 25
Online: deine-gesundheitswelt.de · Service: 0391 287840242
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
BKK
Pflegekasse · Versandadresse
§ 39 SGB XI
GKV-Standardformular
Antrag auf Verhinderungspflege
Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson nach § 39 SGB XI
Pflegebedürftige Person
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Verhinderte Pflegeperson
Ich werde seit mindestens 6 Monaten in häuslicher Umgebung gepflegt.
Zeitraum und Art der Verhinderung
vom bis
tageweise
stundenweise
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Ersatzpflegeperson
Privatperson
Pflegedienst / Einrichtung
Bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert:
ja
nein
Häusliche Gemeinschaft:
ja
nein
Bankverbindung für Erstattung
Unterschrift des Versicherten / Bevollmächtigten
IKK
Innungskrankenkasse · Pflegekasse
§ 39 SGB XI
Innungskrankenkasse
Antrag auf Verhinderungspflege
Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson nach § 39 SGB XI
Pflegebedürftige Person
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Verhinderte Pflegeperson
Ich werde seit mindestens 6 Monaten in häuslicher Umgebung gepflegt.
Zeitraum und Art der Verhinderung
vom bis
tageweise
stundenweise
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Ersatzpflegeperson
Privatperson
Pflegedienst / Einrichtung
Bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert:
ja
nein
Häusliche Gemeinschaft mit dem Pflegebedürftigen:
ja
nein
Bankverbindung für Erstattung
Unterschrift des Versicherten / Bevollmächtigten
Bitte zurück an:
Innungskrankenkasse · § 39 SGB XI · § 94 SGB XI (Datenschutz)
Antrag erstellt mit hakanerol.de · 0 % Provision
hkk Krankenkasse
Handelskrankenkasse · 28185 Bremen
Antrag auf Verhinderungspflege
Pflegekasse-Hotline: 0421 3655-1799 · Service: 0421 3655-0 / 0800 2 555444
Pflegebedürftige Person
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Verhinderte Pflegeperson
Ich werde seit mindestens 6 Monaten in häuslicher Umgebung gepflegt.
Zeitraum und Art der Verhinderung
vom bis
tageweise
stundenweise
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Ersatzpflegeperson
Privatperson
Pflegedienst / Einrichtung
Bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert:
ja
nein
Häusliche Gemeinschaft mit dem Pflegebedürftigen:
ja
nein
Bankverbindung für Erstattung
Unterschrift des Versicherten / Bevollmächtigten
Bitte zurück an: hkk Krankenkasse, 28185 Bremen
Pflege-Hotline: 0421 3655-1799 · E-Mail: Pflegeversicherung@hkk.de
Online: hkk.de · Sparkasse Bremen IBAN DE79 2905 0101 0001 0065 43
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
SVLFG
Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau · 34131 Kassel
§ 39 SGB XI
Landw. Pflegekasse
Antrag auf Verhinderungspflege
Für Versicherte der landwirtschaftlichen Sozialversicherung
Pflegebedürftige Person
Name, Vorname: —
Geburtsdatum: —
Verhinderte Pflegeperson
Ich werde seit mindestens 6 Monaten in häuslicher Umgebung gepflegt.
Zeitraum und Art der Verhinderung
vom bis
tageweise
stundenweise
Grund der Verhinderung
Erholungsurlaub
Krankheit
sonstige Gründe
Ersatzpflegeperson
Privatperson
Pflegedienst / Einrichtung
Bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert:
ja
nein
Häusliche Gemeinschaft mit dem Pflegebedürftigen:
ja
nein
Bankverbindung für Erstattung
Unterschrift des Versicherten / Bevollmächtigten
Bitte zurück an: SVLFG, Weißensteinstraße 70-72, 34131 Kassel
Service: 0561 785-0 · Online: svlfg.de · Landwirtschaftliche Pflegekasse
Antrag erstellt mit hakanerol.de · § 39 SGB XI · 0 % Provision
Abrechnung der stundenweise Verhinderungspflege
Anlage zum Antrag · gemäß § 39 SGB XI · Seite 1/2
Nachname, Vorname: [Name]
Versicherungsnummer: [VSNR]
Angaben zur Ersatzpflegekraft
Nachname, Vorname: [Name]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Telefon: —
Verwandt/verschwägert?
nein
ja
Einsatzliste (Seite 1)
| # |
Datum |
Uhrzeit von – bis |
Stunden |
Betrag |
Unterschrift Ersatzpflegekraft |
Fortsetzung auf Seite 2/2 ·
Nachname, Vorname: [Name]
Einsatzliste (Seite 2 — Fortsetzung)
| # |
Datum |
Uhrzeit von – bis |
Stunden |
Betrag |
Unterschrift Ersatzpflegekraft |
Gesamt: 0,0 h
Gesamtbetrag: 0,00 €
In diesem Gesamtbetrag sind enthalten
Verdienstausfall:
nein
ja
(Bestätigung vom Arbeitgeber beifügen)
Fahrten mit eigenem PKW:
Anzahl einfacher Fahrten: —
Kilometer (einfach): —
Einfache Fahrten sind die Fahrten zu der zu pflegenden Person. Bei öffentlichem Verkehr: Quittungen beifügen.
Hiermit bestätige ich den Erhalt des Gesamtbetrages.
Die Erstattung soll auf folgendes Konto erfolgen
Datum und Unterschrift des Versicherten / Betreuers
Datum und Unterschrift der Ersatzpflegekraft
· Anlage zum Antrag auf Verhinderungspflege · Seite 2/2